Yliliikkuvuus eli hypermobiliteetti

Nivelten yliliikkuvuus

nivelten yliliikkuvuusNivelten ylilliikkuvuus (hypermobiliteetti) aiheutuu sidekudoksen rakenteellisesta ominaisuudesta, joka mahdollistaa nivelen normaalia suuremman liikelaajuuden. Yliliikkuvat nivelet altistaa virheasennoille, kuten skolioosillle, korostuneelle lordoosille, pihtipolvisuudelle, polvilumpion virheasennoille, marfanoidin piirteille, ohuelle iholle ja muille tuki- ja liikuntaelimistön virheasennoille. (Michael, Simpson. 2005.) Yliliikkuvuudesta johtuvat virheasennot altistavat nivel- ja lihassäryille, mutta useat voivat olla myös täysin oireettomia.

Yleensä notkeutta pidetään tavoiteltavana ominaisuutena. Kouluaikana liikkuvuutta testattiin ja notkeampana sai paremmat pisteet lihaskuntotesteistä. Useat liikuntamuodot voimistelusta balettiin jopa vaativat yliliikkuvuutta. Esimerkiksi balettitanssioista 95% on yliliikkuvia.( McCormack). Jäykkyys ja kipu nähdään usein synonyymeina, vaikka yliliikkuva voi olla jäykkärakenteista kipeämpi. Hypermobiliteetti on alidiagnisoitua. Erään tutkimuksen mukaan geneerisistä yliliikkuvista vain 10 % prosenttia tunnistetaan julkisessa terveydenhuollossa.

Hypermobiliteetti ja instabiliteetti ?

Yliliikkuvuusoireyhtymä (hypermobiliteetti) ilmenee nivelten normaalia suurempana liikkeenä, joka johtuu sidekudoksen muodostumisen häiriöstä. Häiriöissä sidekudos on hauraampaa ja sen vetolujuus on alentunut. (Malfait, Hakim, De Paepe & Grahame 2006: 502.) Yliliikkuvuus ei ole sama asia kuin instabiiliteetti, vaikka molemmissa liikelaajuus on normaalia suurempaa. Instabiliteetista on kyseessä silloin, kun liiallista ja/tai epänormaalia liikettä esiintyy ilman suojaavaa lihasaktiviteettia. Yliliikkuvuudessa lisääntynyttä liikerataa kontrolloi ja suojaa lihasaktiviteetti. Tyypillistä instabiliteetissa on kehon vaikeus kontrolloida nivelen liikettä jo liikkeen alussa. (Norris. 2000: 8.) Liikesegmentti on epästabiili, kun siinä esiintyy epänormaalia liikettä. Liike voi olla lisääntynyttä määrältään tai liikkeessä voi olla mukana liitännäisliikkeitä. (Manninen, Mahlamäki & Soimakallio ym. 1987: 380.)

Perinnöllisyys

Neljänneksellä yliliikkuvuus ei ole perinnöllistä, mutta yliliikkuvuus on yleinen ominaisuus perinnöllisille sidekudossairauksille ja sidekudoksen häiriö on vahvasti perinnöllinen. (Magnusson. 2001.) Valtaosalla yliliikkuvuus voidaan katsoa hyvälaatuiseksi, vakaviksi sidekudossairauksiksi voidaan katsoa Marfanin – ja Ehlers-Danlosin oireyhtymä, osteogenesis imperfecta. (Suomen Reumaliitto. 2011.) . Sidekudokset toimivat kaikissa elimissä ja ovat mukana kehityksen kaikissa vaiheissa Sidekudos toimii kehon tukirakenteena. FBN1-geeni sisältää tarkkaa tietoa fibrilliini nimisestä valkuaisaineesta. Fibrilliini on sidekudoksen valkuaisaine, joka tekee sidekudoksesta kestävän. Fibrilliinin ainerakenne muuttuu jos geenissä on muunnelma. Virhe johtaa siihen, että sidekudos muuttuu hauraammaksi ja venyvämmäksi. Tätä ainetta on havaittu olevan vähemmän marfan oireyhtymää sairastavan ihossa ja sidekudossoluissa. (Ala-Kokko ym. 2002, 416.) Tästä johtuen ihossa näkyy ihojuovia (strioja), joita esiintyy yleisemmin reisien, alavatsan, alaselän ja olkavarsien alueella (Jokinen ym. 2008a).

Esiintyvyys

Eurooppalaisista aikuisista 10 – 20 prosenttia on yliliikkuvia, suomalasista noin 10%. Lapsilla yliliikkuvuus on yleisempää, arviot vaihtelevat 6,7 -43% välillä. (Keer, Grahame. 2003.) Useat heistä kärsivät kroonisista nivelkivuista. (Everman. 1998: 11-117.) Myös nivelsidevammat ovat yleisiä. (Dean 2007: 731.) Vammoja ja kipuja voi selittää hypermobiliteetistä johtuva epäedullinen nivelten hahmottaminen. 12 – vuotiailla yliliikkuvilla lapsilla tehdyssä tutkimuksessa selvisi polven kinesiologian ja asentotunnon olevan heikompi kuin verrokkiryhmällä .(Fatoe) Sidekudoksen virheestä johtuen ihossa näkyy usein ihojuovia, strioja, joita esiintyy yleisemmin reisien, alavatsan, alaselän ja olkavarsien alueella (Jokinen. 2008.)

Naisilla lisääntynyt estrogeenin tuotanto kuukautiskierron aikana aiheuttaa muutaman päivän viiveellä nivelten löysyyttä (Shultz, Kirk, Johnson, Sander & Perrin. 2004.) Tämän takia naisten on hankalampi kontrolloida nivelten oikeaa asentoa. Hormonitoiminnan vaikutus liikkuvuuteen on hyvä ottaa huomioon. Tulee selvittää onko yliliikkuvuus tuntemukset syklisiä? Onko diagnosoitava kiinnittänyt itse huomiota esim. olkapään sijoiltaan menoon tietyn väliajoin, SI-nivelen ”paukahteluun” tai liikkuvuuden merkittävään lisääntymiseen. Hoidollisesti tärkeintä on lisätä tietoisuutta ja näin ollen ennaltaehkäisyä.

Diagnosointi ja oireet

Viimeisin ja tällä hetkellä merkittävin hypermobiliteetin mittaus menetelmä on Brightonin kriteerit (1998):

Pääasialliset kriteerit

  1. Beighton pisteytys 4/9 tai suurempi (anamneesi huomioiden),
  2. Nivelsäryt yli 3 kuukautta neljässä tai useammassa nivelessä.

Beightonin pisteytys:

  • Pikkusormien tyvinivelen ojennus yli 90 astetta: 2 pisteteet
  • Peukaloiden taivuttaminen kyynärvarteen kiinni: 2 pistettä
  • Kyynärnivelten yliojennus yli 10 astetta: 2 pistettä
  • Polvien yliojennus yli 10 astetta: 2 pistettä
  • Kämmenet tavoittavat lattian polvet suorina: 1 piste.

Pistemäärän ollessa 3 tai enemmän – viittaavuus hypermobiliteettiin. Pistemäärän ollessa 5/9 kyseessä on hypermobiliteetti, mutta ei välttämättä hypermobiliteettisyndrooma. (Keskimäärin 2 ihmistä sadasta saa pistemäärän 5 tai enemmän väestöstä.)

Muut kriteerit

  1. Beighton pisteytys 1, 2 tai 3/9 (0, 1, 2 tai 3 jos ikä 50+)
  2. Nivelsäryt (> 3 kuukautta)  tai selkäkipu > 3 kuukautta, spondyloosi, spondylolisteesi.
  3. Nivelen sijoiltaan meno.
  4. Pehmytkudoksen kivut
  5. Marfanoidin piirteet, kuten isokokoisuus, pitkäraajaisuus, pitkät sormet ja varpaat sekä lihasvelttous.
  6. Poikkeava iho: arpijuovat, tunnon herkistyminen, ohut iho, paperimainen arpimuodostus,
  7. Silmien alue; riippuvat silmäluomet tai likinäköisyys,
  8. Suonikohjut tai tyrä/repeämät tai uterine/rectal prolapsi.

Osalla hypermobiliteetin omaavilla ihmisillä nämä kriteerit täyttyvät. Tällöin voidaan puhua hypermobiliteettisyndroomasta. Kuitenkin laajalla joukolla hypermobiliteetin omaavista ei ole oireita eikä varsinaista ongelmaa, ja tällöin ei voida katsoa kyseessä olevan suoranaisesti HMS, mutta alttius siihen on olemassa ja tilanne olisi hyvä huomioida jo ennalta.

Turkkilaisesta tutkimuksesta selvisi fibromyalgia potilaista 64 %:lla olevan selvää hypermobiliteettia. (Ofluoglu. 2013.) Fibromyalgia oireita on pidetty myös yliliikkuvuudesta kärsivien stressin ilmenemisenä, (Keer, Grahame. 2003.) lisäksi Suomen Reumaliiton mukaan voidaan ajatella, että yliliikkuvuus olisi yksi fibromyalgian syistä..

Yliliikkuvuuden hoito

Hypermobiliteetin tunnistamisen jälkeen ensimmäinen askel hoidossa on saada asiakas ymmärtämään, että syndrooma on ei- etenevä, ei tulehduksellinen sidekudoksen sairaus. Sidekudoksen geenihäiriöön ei voi vaikuttaa, joten vaikuttamisen on tapahduttava toiminnan kautta. Toiminnan on oltava liikaa liikettä hillitsevää, joten kehon asentotietoisuuden kehittäminen, stabiloivat harjoitteet ja lihaskunnosta huolehtiminen kuulostavat järkeviltä vaihtoehdoilta.Koska kipu aiheutuu liiasta liikkeestä ja liikkeessä liikkeen stabilointiin osallistuvat lihakset, joten voidaan päätellä lihaskunnon olevan tärkeässä roolissa hypermobiliteettia hoidettaessa. Tutkimukset ovat todistaneet lihasten stabiloivan vaikutuksen lannerangassa. (Bogduk. 1997: 219.) Liikkumattomassa tilassa selkärangan stabiliteetti vaatii vain vähän lihasaktiviteettia. Tällöin suurin osa stabiliteetista saadaan aikaan selkärangan sagittaalisen kokonaistasapainon ja passiivisten rakenteiden avulla. (Hammerberg 2005, 5.) Tästä voidaan päätellä asentotunnon ja proprioseptiikan olevan tärkeässä osassa nivelten pitämisessä keskiasennossa. Proprioseptiikkaa ja koordinaatiota kehittävät harjoitteet voivat vähentää oireita. (Hall, Mallik) Myös yleinen fysioterapia ja nivelten tukeminen voivat tuoda apua.( Finterbuhs. 1982: 124–127, Russek. 2000: 386–398.)

Lapsien kohdalla kuusi viikkoa kestäneistä fyysisistä harjoitteista on merkittävää hyötyä hypermobiliteetin kivun hoidossa. Yleistä lihasvoimaa ja kuntoa kehittävien harjoitteiden sekä spesifien terapiaharjoitteiden vaikuttavuuden väliltä ei löytynyt tilastollisesti merkittävää eroa. Spesifiharjoittelu sisälsi nivelten neutraaliasennon hallintaa paikallaan ollessa sekä liikkeessä, standartoituja stabiloivia fysioterapiaharjoitteita sekä tarpeen mukaisia kireiden lihasten venyttelyitä. Yleistä lihasvoimaa kehittävä harjoittelu sisälsi kuntopiirin, johon sisältyi mm. viivajuoksuja, hyppyjä, punnerruksia sekä kyykkyjä, lisäksi osallistujia ohjeistettiin tekemään alkulämmittely sekä loppuun ”jäähdyttely”. Molemmat menetelmät auttoivat merkittävästi ja jatkuvasti. Vanhempien arvio pysyvästä parantuneesta hyödystä oli suurempi kohdistettujen harjoitteiden kohdalla. Tutkimuksen loppupäätelmässä ehdotettiin harjoitusmuotojen yhdistämistä.

Kiropraktisessa tapaustutkimuksessa saatiin merkittävä kivun ja toimintakyvyn paraneminen kahden Ehlers-Danlos syndroomaisen kohdalla. Hoito sisälsi rangan käsittelyä sekä raajojen käsittelyä ”Activator II Adjusting Instrumentilla”. Potilalle annettiin myös ohjeita asentojen hallintaan, stabiloivia harjoitteita sekä ryhtiä korjaavia harjoitteita. Tutkimuksen pohdinnassa suositellaan matalalla voimalla tehtäviä tekniikoita, rangan manipulaatiosta johtuvien mahdollisten sivuoireiden välttämiseksi. (Colloca. 2003.)

Pitkä-aikaisessa yliliikkuvuuden kuntoutuksessa tulisi keskittyä muokkaamaan aktiviteettia, erityisesti niitä, jotka aiheuttavat oireita. Liiallinen nivelten liike on yhteydessä yliliikkuvuudesta aiheutuvaan kipuun. Voimakkaat ja toistuvat aktiviteetit ovat kipua ärsyttäviä tekijöitä. Liiallinen harjoittelu sekä venyvyyteen keskittyminen stabiiliuden sijaan voivat lisätä nivelkipuja ja loukkaantumisriskiä (McCormack. 2004.), mutta toisaalta tiukkoihin lihaksiin kohdistetut venytykset, jotka eivät kuormita ympäröiviä niveliä saattavat vähentää oireita parantamalla tasapainoa ja kontrollia. (Russek. 2000: 386–398.)

Kohdistetut harjoitteet lihasvoiman, koordinaation ja tasapainon parantamiseksi saattavat parantaa nivelten stabiliteettiä ja proprioseptiikkaa. Asentoaistin paraneminen vähentää rasitusta nivelsiteiden ympärillä ja välttää loukkaantumisia (Hall. 1995: 121–125.)

Asentotuntoreseptoreja on paljon faskiassa, joten kasaan painuneiden kudosten hoitamisen voidaan ajatella parantavan ”unohtuneen” alueen asentotuntoa. Myös ryhdin ohjaaminen on oleellista ja saada asiakas ymmärtämään hänen pystyvän vaikuttamaan tilanteeseen. Heikompi asentotunnon hahmotus altistaa helpommin huonolle ”taparyhdille” ja tämän jatkuessa kasvuiässä pitkään ongelmat voivat kehittyä rakenteelliseen suuntaan.

Asennon hallinnan kannalta on tärkeää kiinnittää huomiota kehon käyttötapoihin ja asennon hahmottamiseen. Uusien asentojen ja liikemallien opettelussa tärkeää on liikkeiden oikea suoritustapa jokaisella kerralla, jotta oikea liikekaava vahvistuisi ja päästäisiin pois virheellisestä toimintamallista. Myös kinesioteippauksesta on usein apua asennon hahmotuksen opettelussa.

Tärkeää olisi, että liike jakautuisi tasaisesti kehoon, eikä liikkumattomia segmenttejä löytyisi. Liikkumattomat nivelet olisi hyvä saada liikkumaan. Lukkiutuneita niveliä on vaikea saada auki omatoimisilla harjoitteilla, joten mobilisaatio tai manipulaatiohoidosta on hyötyä. Tämän jälkeen asiakkaan olisi hyvä pitää kehonsa sopivasti liikkeessä, kohdistaen liikettä erityisesti jäykkkiin alueisiin, etteivät ne lukkiutuisi uudelleen. Tämä täytyisi toteuttaa ”turvallisilla” nivelkulmilla, ettei harjoittelu pahentaisi yliliikkuvuutta. Hypermobiliteetista kärsivät saavat vähemmän passiivista tukea nivelille, joten hyvästä lihaskunnosta huolehtiminen on ensiarvoisen tärkeää. Yliliikkuvuuden hoidossa olisi keskityttävä stabiliteettiin mobiliteetin sijaan. Venyttelyllä voidaan joskus lieventää oireita, mutta oireiden estämiseksi lihaskunnon ja asennonhallinnan kehittäminen tuo pysyvämpiä tuloksia.

Suosituksemme yliliikkuvuuden hoitoon on moniammatillinen, ensin osteopaattille, sitten fysioterapeutille.